从地铁系统的管理层着手，很快发现大家都知道在这几年里火灾一直都是一个很大的隐患，但是却没人着手进行改善。一些管理人员曾经建议构建一种能够明确防火责任的新型管理层级结构，还有人提议赋予车站经理更大的权力以沟通不同部门间的交流合作，但这些改革建议都没有得到实施。
当芬内尔准备提出自己建议时，遭遇到了相同的阻力：各部门主管不仅拒绝承担责任，并且通过向下属施压拒绝合作。
所以他决定让媒体协助调查。
他呼吁召开了一场为期 91 天的公众听证会，以揭露一个对多重风险警告不闻不问的组织。
他还向报刊记者们暗示说，地铁乘客一直处于极端的危险当中。他询问了数十位目击者，详尽描述了一个视地盘争夺甚于通勤安全的组织。在火灾发生的一年后，他发布了言辞犀利的最终报告。这本 250 页的“控诉书”，将沉溺于官僚糜习、庸碌无为的地铁系统曝光于天下。
芬内尔写道：“虽然这只是针对某个夜晚发生的火灾事件而作的调查，但这篇报告最终会扩展成对整个地铁系统的检查。”在报告最后，他提出了尖锐的批评和建议，其实就是在说整个地铁系统不是极端无能，就是腐败透顶。
这篇报告立刻引起了势不可当的轩然大波。乘客对地铁办事处进行了围堵，领导层全部被解职。一系列新规则随之出台，地铁系统的风气也焕然一新。如今，每一座地铁站都有一位负责乘客安全的经理，每一位员工都有义务与乘客就最细微的风险迹象及时沟通。所有地铁仍能按时运行，但地铁系统中的习惯与和谐行为得到了优化调整，对防火责任的最终归属问题进行了足够的明确。在面对突发情况时，不管是否有僭越之嫌，每名员工都有权采取行动。
一个企业，无论它的组织习惯产生了怎样恶性的“和谐”氛围，无论这些习惯是出于轻率还是疏忽，都有可能做出同样的改变。可能由于领导者的命令，一个存在功能障碍习惯的企业很难做出改变。但明智的领导者会寻求危机甚至创造危机感，并让大家都有需要改变的感觉，直到最后所有人都作好准备来彻底改变他们以往习惯的行为模式。
“你永远不会希望浪费一场严重的危机。”2008 年全球金融危机之后，刚刚被任命为奥巴马总统参谋长的拉姆·伊曼纽尔说道，“危机可以为我们提供机会，让我们做之前不能做的事。” 金融危机后不久，奥巴马政府说服不情愿的议会通过了总统的 7 870 亿美元经济刺激计划。
议会还通过了奥巴马的医疗改革法案、修订了消费者保护法，并批准了数十项法案——从扩大儿童健康保险，到赋予妇女对工资歧视重新上诉的机会，不一而足。这是继“伟大社会”和罗斯福“新政”之后最大的政策变化之一。这一切之所以会发生，都是因为在金融海啸之后，立法者看到了其中改革的契机。
86 岁患者的死亡和其他医疗事故给罗德岛医院敲响了警钟。自 2009 年罗德岛医院开始全面实行全新的安全规程，类似的医疗错误再也没有出现过。最近，罗德岛医院还获得了美国外科学院授予的灯塔奖。这是对医院在癌症病患护理质量的赞誉，也是对医院重症护理水平的最高认可。更重要的是，罗德岛医院的医生和护士纷纷表示，这家医院已经焕然一新了。
2010 年，年轻的护士艾莉森·沃德走进手术室来协助一例常规手术。虽然已经在这里工作了一年，但她仍然是房间中最年轻、最没有经验的。手术开始前，手术组的全部成员集中在失去知觉的患者四周，叫了“暂停”。主治医生读着贴在墙上的一览表，里面详细记录着手术的每一个步骤。
“很好，最后一个步骤，”在拿起手术刀之前，主治医生说，“在我们开始前，还有人有什么问题吗？” 这种手术医生已经做了成百上千次了。他的办公室墙上挂着满满的学历和获奖证书。
“医生，我有话说，”27 岁的沃德说道，“我想提醒大家，在手术的第一、第二环节之前我们要稍事暂停。刚才您并没有提到，我只是想确认一下是否大家都还记得。”
在几年前，她可能会因为提出这样的评论而遭到责骂，甚至结束自己的职业生涯。
“多谢提醒，”医生说道，“下次我会记得提醒大家。”
“好了，我们开始吧。”
后来沃德告诉我：“我知道，这间医院经历过一段艰难的时期，但现在医院内部已经十分团结了。我们所接受的培训以及所有的榜样都告诉我们，医院的整体文化都集中在了团队合作上。我感觉自己可以畅所欲言。在这里工作感觉真的很棒。”
本章引用的报道基于对罗德岛医院多名工作人员以及涉事人员的采访，他们从各方面提供了事件的有关情况。
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