抓住危机,重塑组织习惯

在那位老年患者接受了拙劣的颅骨手术一命呜呼后，仅仅 4 个月，罗德岛医院的另一位外科医生犯了一个相似的错误，在另一位患者头部错误的区域实施了手术。这一误诊行为受到了美国国家卫生部的谴责，并对该医院处以 5 万美元的罚款。18 个月后，又一位外科医生在一名儿童的腭裂手术中搞错了施刀位置。

5 个月后，一位外科医生在手术中搞错了病人的手指。10 个月后，一个钻头被遗漏在患者的头颅中。

对于这些医疗事故和误诊现象，罗德岛医院已经赔付了高达 45 万美元的罚款。当然，罗德岛医院并不是唯一出现事故的医疗机构，但它却十分不幸地成为了反面教材。当地的报纸对每个事故都进行了详尽的报道，电视台的记者也在医院门外安营扎寨。最终连国家媒体都参与进来。“这个问题已经旷日持久。”一名国家医院认证组织的副会长对美联社记者如是说。

国家卫生部向记者们发布声明，罗德岛医院是一家十分混乱的医疗机构。

“我感觉自己像是在战场上工作一样。”一位护士对我说道，“当医生们走向自己的车的时候，电视台记者就埋伏在四周。一个小男孩在手术前请求我，千万不要让医生意外地切掉他的胳膊。感觉就好像一切都失去了控制。”

评论家和媒体一拥而上，医院内出现了前所未有的危机。一部分行政人员开始担忧医院将会被吊销执照，而其他人则摆出了一副防卫的姿态，将电视台的人挨个请了出去。一位医生告诉我说：“我找到一个扣子，上面印着‘替罪羊’，我准备把扣子缝在衣服上去上班，但我妻子觉得这是个馊主意。”

然后，在 86 岁老人死亡前一周已经升任首席质量官的，玛丽·莱科·库帕博士站了出来。

在医院的管理工作人员会议上，库帕说他们之前对于事态的认识都存在误区。

她说，所有的批评都不是坏事。事实上，医院获得了一次其他机构很难得到的机会。“我认为这是一个开始，”库帕博士向我说道，“医院很久以前就在尝试解决这些问题，但老是失败。有时候人们需要逆境的鞭策，而医院的这些负面影响就是巨大的逆境，它给了我们一个机会来重新审视这一切。”

罗德岛医院将所有非紧急手术部门关闭了一整天（当然这也是一笔巨大的损失），并安排所有员工参与到一项高强度的培训计划中，这项计划强调了在护士和医务人员中下放权力的重要性，并强调了团队合作。会议罢免了原来的神经科主任，并选举了新的领导。医院还邀请了领先的医疗机构联盟——医疗保健改革中心来帮助并重新设计了手术保障机制。管理人员在每一间手术室内安装了摄像头，来监督手术过程中“暂停”和手术一览表确认的执行情况。医院的所有员工都可以通过一套计算机系统匿名举报那些危及病人健康的医疗错误。

在这些举措当中，有一些几年前就曾有人在医院中提出过，但一直没有得到贯彻。医生和护士们不愿意拍摄自己的手术过程，也不愿意其他医院的医护人员指指点点。但是一旦危机笼罩了整所医院，每个人都愿意做出一些改变。

在发现错误之后，其他的医院也做出了类似的改变。几年前原本拒绝做出改善的医院的手术错误率也不断下降。一些机构，如罗德岛医院，在发现危机感充斥全局的时候，通常就会进行改革。例如，在 20 世纪 90 年代末，哈佛大学的附属医院之一柏斯以色列狄肯尼斯医学中心，就经历了一段事故和内耗相继爆发的时期。争端不仅见诸报端，在公开会议上也常常上演护士和管理人员对骂的闹剧。有传闻说，如果这种情况继续，将会有政府官员出面强制关闭医院的一些部门。面对外界的重重压力，医院内部不得不集思广益寻求方法，改变自己的机构文化。其中一种办法是“安全探讨”，即每三个月，都有一位资深医师都要在上百名同事面前针对特定的手术或诊断开展探讨，或对一次有惊无险的医疗事故进行细致入微的描述。

“公开承认错误是很痛苦的。”就任柏斯以色列狄肯尼斯医学中心首席助理医师的唐纳德· 摩曼博士说，“在 20 年前，没有医生会这样做。但在现在，一种切实的恐慌感已经在医院中蔓延开来，即便是最棒的外科医生也愿意提及自己险些造成严重事故的往事。医疗行业的氛围正在改变。” 优秀的领导者会抓住危机来重塑组织习惯。例如，美国国家航空航天局的管理人员尝试了数年时间，来完善机构的安全习惯，但在 1986 年“挑战者”号航天飞机爆炸之前，所有努力都宣告失败。而正是在这一悲剧之后，美国国家航空航天局才能够彻底检查自己对质量标准的执行情况。

同样，航空公司的飞行员花费了数年时间来说服飞机制造商和空管员重新设计驾驶舱布置和交通管制通讯惯例，但没有任何结果。后来在 1977 年西班牙特内里费岛上的一次跑道事故中，583 人丧命。事故发生后的 5 年内，驾驶舱设计、跑道程序、交通管制通讯惯例都进行了彻底的修订。

事实上，对于英明的领导者来说，危机是一种可以延长危机感的宝贵的机会。在国王十字站的灾后工作中，领导者把握住了这次机会。火灾的 5 天后，英国国务卿委派德斯蒙德·芬内尔作为特别侦查员对火灾事件进行研究。芬内尔