一页快烂掉的灰色机打稿纸。
祖父和祖母直到20世纪40年代初才登记结婚。
特维尔市公民斯捷潘诺夫·Н. Г致勒热夫民事登记处：
声明
兹请求勒热夫民事登记处将朵拉·扎尔马诺夫娜·阿克塞尔罗德产下的女婴登记在本人名下，由本人作为其生父。本人身份证明已寄出，如有需要将向贵处出示。据我目前所掌握的信息，贵处也许会以本人与朵·扎·阿克塞尔罗德尚未正式登记结婚（若按身份证明上的信息）为由，拒绝我的请求。但这是不合理的。在苏维埃国家没有，也不可能有非婚生子女。因此我认为，我没有登记结婚不应导致我的孩子无法登记在我的名下。
由于本人眼下无法亲自前往勒热夫，故请求贵处满足我的要求，即将我妻子所产下的女婴按照寄发贵处的身份证明登记到我的名下，并即刻办理孩子的出生证明。
尼·斯捷潘诺夫（签字）
苏共特维尔市委员会（公章）
兹证明：苏共特维尔市委员会职员斯捷潘诺夫同志签字属实。
苏共特维尔市委员会主任
下面附了几行手写字迹（下划线为原文所带）：
如果孩子已经登记到了其他人名下，我依照一切现行法律坚持要求 将其改到我的名下。我无论如何不会同意你们在此事上任意胡为 。
尼·斯捷潘诺夫