甄别差错

如果差错能够被迅速发现，不一定会导致伤害。不同类型的差错发现起来有不同的难度。一般来说，行动失误相对容易被发现；错误，发现起来会更难一些。行动失误相对比较容易察觉，因为很容易注意到预期行为与执行之间的差异。但这种检测只能在有反馈发生时进行。如果行动的结果不可见，怎么能检测到差错呢？

由于不能看到，难以精确检测到记忆失效导致的失误。由于记忆失效，一些要求的行动没有被执行。没有行动，什么也不能检测到。只有当缺乏行动的结果导致一些不必要的事件，才有希望检测到记忆失效性失误。

错误难以察觉，因为很少有东西能提示不恰当的目标。一旦确定了错误的目标或计划，由此产生的行为与错误的目标一致，所以认真监测行为结果不仅没有检测到错误的目标，而且因为行为一步步接近目标，还给不适当的决策提供了额外的信心。

对综合情境的错误判断发现起来相当困难。你可能认为，如果判断是错误的，行动将是无效的，那么将很快发现故障。但错误判断并不是随机出现的，它们通常是人们基于大量的知识和逻辑做出的。错误的判断经常既合理，又能消除观察到的问题征兆。结果就是，最初的行动往往显示是合理的和有帮助的，让发现问题更加困难。在数小时或数天之内，可能不会被发现真正的差错。

记忆失效的错误特别难以检测。正如在记忆失效性失误中，相比较做了不该做的事，没有做应该做的事情通常很难被发现。记忆失效性失误和记忆失效性错误之间的区别就是，在前一种情况下，只有计划中的单一部分被漏掉，而在第二种情况下，整个计划都被遗忘了。哪个更容易被发现？在这点上，我必须退回到科学喜欢给这类问题的标准答案：“视情况而定。”

为错误辩解

需要很长时间才能发现错误。听到一个声音，像一声枪响，然后就认为：“一定是汽车排气管回火。”听到窗外有人喊叫，就在想：“为什么我的邻居不能安静点儿？”在自我排遣这些事件时，我们的判断是否正确？大部分时间是对的，但当我们搞错时，我们的解释会让我们很难更好地判断。

为错误辩解是日常事故里一个常见的问题。很多重大事故发生之前都伴随着警示信息：设备失灵或者发生不寻常的事件。通常，有一系列看似无关的故障和差错，会累积成一场大灾难。为什么没有人注意到？因为没有人认真对待一个单一的事件。通常，置身事件里的人也许已经注意到每个问题，但漠然处之，而且习惯于对发现的异常情况找一个合乎逻辑的解释。

在高速公路上走错的案例

我曾经误解了高速公路的标志，而且我相信大多数司机都会犯这种错误。那时我们全家正从圣迭戈到加利福尼亚的莫斯湖去旅游，那儿有个滑雪场，大约在400英里以北。正在开车时，我们注意到越来越多的广告牌，显示着内华达州拉斯韦加斯的酒店和赌场。“奇怪，”我说，“拉斯韦加斯总是将广告做得很远，甚至有广告牌在圣迭戈，但这似乎太过分了，在去莫斯湖的公路上做广告。”我们停下来加油，然后继续我们的旅程。后来，当我们想找个地方吃晚饭的时候，才发现已经错过了转弯，那个出口在将近两个小时前，就在我们停下来加油之前，实际上我们是在去拉斯韦加斯的路上，而不是去莫斯湖。我们不得不返回两个多小时的整个路段，浪费了四个小时的车程。好笑吗，一点儿也不幽默。

一旦人们为出现的不正常事件找到一个合乎情理的解释，他们往往认为就此可以简单处理了。但解释往往是基于过去的经验类比，而这个经验，可能不适用于目前的情况。在上面开车的故事里，拉斯韦加斯的广告牌泛滥其实是一个信号，我们应该注意到它，但它似乎很容易解释。我们的经验是程式化的：一些重大的工业事故就来源于对异常事件的虚假的解释。但请注意：通常这些表面的异常应该被忽略。大多数时候，人们给出的解释是正确的。困难在于如何区分真正的异常和表面异常。

事后看来，似乎合乎逻辑的事件

如果对比一下人们对事件发生之前和之后的理解，我们会发现非常有戏剧性。心理学家巴鲁克·菲施霍夫（Baruch Fischhoff）研究过人们事后的解释，似乎人们对其中的事件完全清楚，而且事后看来可以预见，但在事前却完全不可预测。

巴鲁克给人们展示一些情景，并要求他们预测会发生什么：正确性仅仅是随机抽签的概率。当参与研究者不知道实际结果时，很少有人能预测实际结果。然后巴鲁克将同样的情景，加上实际的结果呈现给另一组人，要求他们说出每个结果的可能性：当已知实际的结果时，一切看来似乎是合理的和可能的，不可能出现其他结果。

事后诸葛亮让事件似乎显而易见，而且可以预见。预测很困难。在一次事故中，没有任何明确的线索。许多事情同时发生：工作量大，人们情绪波动、压力水平高。很多同时发生的事情将变得无关紧要。而看似不相干的事情将成为关键。在事后工作的事故调查人员，知道到底发生了什么事，遂将重点放在相关的信息上并忽略不相关的信息。但在事件发生的当时，操作者没有足够信息能够使他们将彼此分辨开来。

这就是最好的事故分析为什么会花很长时间。调查人员应当想象