差错报告

如果可以记录下差错，那么差错可能会导致的许多问题往往可以避免。但并非所有的差错都很容易检测。此外，社会压力往往很难让人们承认自己犯了差错（或报告别人的差错）。如果人们报告自己的差错，他们可能会被罚款或处罚。另外，他们的朋友会取笑他们。如果一个人报告说别人犯了一个差错，这可能会产生严重的个人不良影响。最后，大多数机构也不希望透露他们自己员工的差错。医院、法院、警察系统和公共事业公司等，都不愿向公众承认他们的员工有差错。这些态度令人遗憾。

减少差错发生的唯一方式就是承认它们的存在，收集关于差错的信息，从而为减少差错的发生做出相应的改变。在缺失数据的情况下，改进很困难，甚至不可能。我们应该感谢那些承认差错的人，鼓励报告他人的差错，而不是羞辱这种做法。我们要使报告差错变得更加容易，因为目的不是惩罚，而是决定如何改变，使它不会再次发生。

案例研究：自动化——丰田如何处理差错

丰田汽车公司开发了一种非常有效地减少差错的制造过程，即着名的丰田生产系统(TPS,Toyota Production System)。它的许多重要原则之一，是一个叫做自动化（JIDOKA）的概念，丰田解释说：“（JIDOKA）可以大致翻译为‘人工智能的自动化’。”如果生产线上的工人注意到某些事情出错了，工人应该立即报告。如果有故障的零件要继续移动到下一个工序，有时甚至需要停止整个装配线。［一种特殊的拉绳或按钮，可以触发称为安灯（ANDON）的系统，停止装配线并且向技术专家报警。］专家们聚集到发生问题的区域以确定故障原因。“为什么会发生这样的事？”“这是为什么？“这是原因吗？”原则就是多问“为什么”，经过多次询问，直到找出问题的根本原因并解决它，这样它永远不会再发生。

你可以想象，对发现差错的人来说，这相当令人不安。但是，公司期望员工报告差错。如果差错被发现，而员工没有报告，他们将受到惩罚，这些都试图让工人们诚实工作。

防呆：防差错设计

防呆（POKA-YOKE）是另外一种来自日本的方法，由着名的丰田生产体系创建人新江滋生（Shingeo Shingo）先生发明。防呆也被翻译为“防错误”或“避免错误”。防呆措施之一是添加简单的工具、夹具或设备来限制操作，避免犯错。我自己在家练习过。一个平常的例子就是帮助我记住公寓门钥匙转动方向的设置，因为我住的公寓比较复杂，有很多门。我绕着每个门的锁孔旁边贴上小的圆点形绿色贴纸，用绿色点指示钥匙转动的方向：我在门上增加了示意符号。门锁的设计是一个大的差错吗？不是，但消除它带来的不便已被证明大大方便了住户。（邻居们都说它很管用，想知道是谁把它们放在那里的。）

在制造工厂，防呆措施可能只是一块木头，用来帮助将零件排列整齐，或者是专门设计的平台，上面有不对称的螺丝孔，这样只可以从一个方向放置板子。设计紧急开关或关键按钮的防护罩可以防止意外触发，这是另一种防呆措施：显然是一种强制功能。所有的防呆措施包含了在这本书中讨论过的一系列原则：示能，意符，映射和约束，或许最重要的是强迫功能。

美国国家航空航天局的航空安全报告体系

美国商业航空长久以来一直鼓励飞行员提交差错报告，这是一个非常有效的系统。该计划在航空安全方面促进了许多改进。建立起这样一个体系也不容易：飞行员有严重自我诱导的社会压力，不肯承认差错。此外，他们向谁报告呢？当然不是向他们的雇主，甚至不是给联邦适航局（FAA），那样他们可能会受到惩罚。解决办法就是让美国国家航空航天局设立一个自愿事故报告系统，飞行员可以半匿名地提交他们曾经犯的差错或观察到别人的差错（半匿名，因为报告里包含飞行员的姓名和联系信息，使得美国国家航空航天局可以寻找到更多的信息）。一旦国家航空航天局的人员获得必要的信息，他们会将报告者的联系信息从报告中删除，将报告寄回给飞行员。这意味着国家航空航天局不会再知道是谁报告了差错，这样航空公司和美国联邦适航局（对差错执行处罚的机构）也不可能找出是谁提交的报告。经过独立调查，如果联邦适航局已经发现差错，并试图引用民事处罚条例或吊销执照进行处罚，已经自我报告的收据可以自动豁免飞行员将要受到的惩罚（主要指轻微违规行为）。

当收集到足够数量的类似差错，国家航空航天局将分析、发布问题报告，并建议给航空公司和联邦适航局。这些报告还帮助飞行员认识到他们的差错报告是提高飞行安全性的有价值的工具。譬如检查清单，在医学领域我们需要类似的报告系统，但它不容易建立起来。美国国家航空航天局是一个中立的机构，负责加强航空安全，但没有监督的权力，这样容易获得飞行员的信任。在医疗领域没有类似的机构，所以医生担心自我报告差错可能会导致他们失去自己的执照或者被起诉。除非我们知道差错是什么，否则我们不能消除差错。医疗领域也开始努力改进，但这是一个有挑战的关于技术、政治、法律和社会的问题。