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错误的分类

选错目标,或者在行动的评价阶段比较目标与结果时有误,这些往往是导致错误的原因。犯错时,人们可能会做出不明智的决定,错误地判断周遭情况,将某种情况进行不合理的归类或是考虑问题不周全。人类思维变幻莫测,很多错误都由此而生。在处理问题时,人类过度依赖储存在记忆中的经验,而对事物并不进行系统地分析。我们习惯根据自己的记忆来做决定。但就像在第三章介绍过的,源于长期记忆的回顾是重建过程而不是准确的记录,因而它包含了太多的偏见。其他方面,记忆倾向于对一般事物进行过度概括和规范,并且过度强调事物之间的差异。

丹麦工程师延斯·拉斯姆森(Jens Rasmussen)将行为模式划分为三种,分别是基于技能的、规则的和知识的。这种三个层次的分类方案提供了一个实用的工具,在应用领域获得了广泛的认可,譬如许多工业系统的设计。当操作者是这个领域出色的专家,他们常常很少去思考、无意识或无须特意关注便能完成日常任务,这就是基于技能的行为。最常见的基于技能的差错形式是失误。

基于规则的行为发生时,正常的行为方式已经不再适用,人们可以弄清出现的新情况,因为已经有一个很好的行动说明:遵守规则。规则从以往的经验里得来,可以轻松地学到,但包含了手册和课程里规定的正式程序,通常以“如果——那么”的形式出现,例如“如果发动机不能正常启动,那么检查(适当行动)。”基于规则的差错可能是一个错误,或者是失误。如果选择了错误的规则,那么就是一个错误。如果在规则的执行过程中发生差错,最有可能是失误。

当发生不熟悉的事件,既不存在现有的技能,也没有现成规则可以应用时,此时需要用到基于知识的流程。在这种情况下,必须具备一定的推理和解决问题的能力。可能要开发新的计划,测试,然后应用或修改。在这儿,概念模型很关键,是指导计划开发和演绎具体情形的重要因素。

在基于规则和基于知识的行为中,最严重的错误是误判,结果会导致执行不合理的规则。或者发生基于知识的问题时,精力被用于解决错误的问题。此外,对周围状况的误解,会伴随着对问题的误判,继之对当前状态与预期目标进行错误的比较。这些错误很难检测和纠正。

基于规则的错误

当启用新的程序或者碰到简单的问题,我们可以将熟练工人的反应行为称为墨守成规。一些规则来自经验;另一些来自指导手册或规则手册所要求的正式程序,还有些不太正式的操作指南,如烹饪食谱。无论哪种情况,我们要做的是确认问题,选择适当的规则,然后遵循。

开车时,要遵守了然于心的交通法规。碰到红灯了?没错,那么就停车。想左转弯?打左转灯,尽量在法规许可的范围内让车贴着右侧行驶,减缓车子速度,在交通繁忙的路口等待安全通过马路的时间,同时遵守交通法规和相关的交通标志及信号灯。

基于规则的错误有多种发生方式,例如:

·错误地理解了问题,从而采用错误的目标或计划,导致遵循不恰当的规则。

·采用了正确的规则,但规则本身就有问题,由于制定不当,或者实施的条件与设想的有差异,或者制定规则时的知识能力不足。所有这些都会导致基于知识的错误。

·采用了正确的规则,但不正确地评估行为的结果。在评估阶段的错误,通常是本身基于规则或知识的错误,可能会随着行为发展周期导致进一步的问题。

案例1: 2013年,巴西,圣塔玛丽亚(Santa Maria),甜蜜之吻夜总会(Kiss nightclub),乐队演出时使用的烟花引发大火,超过230人死亡。这个悲剧反映了好几个错误。首先,乐队犯了一个常识错误,他们在屋内使用户外焰火,结果点燃了天花板的吸音棉。而乐队以为焰火是安全的。其次,恐惧的人群涌入卫生间,误以为那里可以逃生,结果全部丧生。早期的报告还表明,门口的警卫不知起火,起初还错误地阻止人们逃离大楼。为什么呢?因为到夜总会消费的客人有时会没有付费而离开。

这个错误提醒了人们在制定规则时没有考虑到突发事件。根本原因分析也显示,虽然目的是为了防止不当使用紧急出口,但仍然需要允许在紧急情况下使用大门。防止人们试图偷偷溜出去的一种解决方案是开门时会触发警报,但必要时此门可以用作紧急出口。

案例2: 把烤箱的温控器设定到最高温度,以迅速达到适当的烹调温度,这是个错误的想法,由于人们错误地理解了烤箱的运作方式。如果做饭的人走开了,一段合理时间的内忘记回来检查烤箱温度(记忆失效性失误),过高的温度设定会导致意外事故,或者引发火灾。

案例3: 一个不习惯防抱死制动装置的司机,在下雨天湿滑的道路中遇到了意外的物体。司机全力刹车,但汽车发生打滑,触发了防抱死制动装置,迅速地交替放松和启用刹车,防抱死制动装置就是这样被设计的。司机感觉到震动,以为出现故障,因此抬起刹车脚踏板。事实上,振动是提供给司机的信号,表示防抱死制动系统在正常工作。司机的错误判断导致了错误的行为。

基于规则的错误很难避免,也就很难检测。一旦将背景情况进行分类,经常就会直接选择适当的

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