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社会和习俗压力

飞机起飞过程中,曾经4次向机长表示出自己的不安,认为‘有些地方不对劲儿’,机长还是照样起飞。”美国国家交通安全局如此总结这次空难的原因:

美国国家交通安全局确定事故的可能原因是此次航班机组的失误,他们在地面运行和起飞过程中没有使用引擎除冰。机组决定起飞时,冰雪仍旧附着在飞机的翼面上。而且当机长注意到发动机仪表读数异常时,在早期没有放弃起飞。(美国国家交通安全局,1982年。)

这一空难事件再次说明了社会压力、时间和经济上的因素共同造成事故的发生。

社会压力可以克服,但它们强大而无处不在。我们开车时昏昏欲睡,或饮酒后,明知充满危险,但还是说服自己相信自己会有侥幸。我们如何能克服这类社会问题?仅仅有好的设计还不够。我们需要不同的培训;我们需要奖励安全,并将其置于经济压力之上。如果设备可以使潜在的危险可见和明确,这很有帮助,但这往往是不可能的。充分解决社会、经济和文化的压力,再依据公司的政策进行改善,是确保操作安全和行为安全的挑战。

检查清单

检查清单是个功能强大的工具,经过验证,它可以增加行为的准确性和减少差错,特别是失误和记忆失效。在多任务,要求复杂,甚至存在很多中断的状况下,使用检查清单尤其重要。在多人参与的任务中,划分清楚职责必不可少。通常有两人一起作为一个团队使用检查单,效果会更好:一个人阅读指令,同时另外一个执行命令。相反,如果一个人先执行清单,然后,第二个人稍后检查项目,结果就没有那么理想。执行检查清单的人,自信任何错误都能够被发现,可能会迅速做完要完成的步骤。同样的偏见也会影响随后检查的人。由于对第一个执行的人的能力充满信心,检查者往往一览而过,做工作很不彻底。

群体的追随模式相当常见,增加更多的人来检查任务,并不能保证把事情做对。为什么呢?好,如果你负责检查一排50个仪表是否显示正确的读数,但你知道,在你之前有两个人已经检查了它们,或者在你之后,会有一两个人来检查你的工作,你可能会放松,认为自己不一定要格外小心。毕竟,有这么多人检查,就不可能存在没有检查到的问题。但如果每个人都以同样的方式思考,增加更多的检查实际上增加了出错的机会。一份协同工作的检查清单可以有效地补充人们天性的不足。

在商业航空领域,协作执行的检查清单被广泛使用,已经成为保证安全必不可少的工具。该清单由两人合作完成,通常是飞机的两名机组成员(机长和副驾驶)。在航空运输中,检查清单已经证明了自己的价值,现在美国的所有商业航班都要求使用检查清单。但是,尽管如此有力的证据证明检查清单的实用性,许多行业仍然强烈抵制它。它使人觉得自己的能力受到怀疑。此外,当要求两人都参与时,资历较浅的一个(譬如航空领域的副驾驶)需要检查资历较深的人的工作。在许多文化中这强烈地违背了权力的等级分配。

医生和其他医疗专业人士也强烈抵制检查清单的使用。它被视为对自己专业能力的侮辱。“其他人可能需要清单,”他们抱怨说,“但我不需要。”太让人失望了,犯错是人的本性:精神紧张,或在时间压力或社会压力下,或被多次打断后,我们都会有失误和错误,每样检查都必不可少。这不会威胁到人的职业能力。对特殊检查清单的正当批评被作为反对清单的理由。幸运的是,检查清单慢慢地在医疗领域开始被接受。当高级人员坚持使用检查清单,实际上提高了他们的权威和专业地位。检查清单被商业航空领域接纳也经历了几十年,我们期待医药和其他专业领域也将快速地转变。

设计一个有效的检查清单有些困难。设计好的清单需要反复修改,追求精益求精,采用第六章以人为本的设计原则,不断调整列表直到它涵盖了基本的项目,却不会额外增加负担。许多人反对检查清单,实际上是反对设计糟糕的清单:对于一个复杂任务清单的设计,最好邀请相关行业的专家,与专业的设计师协同制作。

打印的清单有一个重大缺陷:它们要求按照一定的顺序来完成步骤,即使这不必要甚至不可能。对于复杂的任务,其中许多操作的顺序并不重要,只要它们都完成了就行。有时,列表中排在前面的项目并不能在接到清单时就完成。例如,航空例行检查的一个步骤是检查飞机上的燃油量。但如果加油作业尚未完成,遇到这个项目,飞行员将跳过它,在飞机已经加完油后,再回来检查。这就给记忆失效的差错一个明显的机会。

总的来说,除非任务本身需要,将顺序结构强加于任务实施,是糟糕的设计。这就是电子清单的主要好处:它们可以跟踪被跳过的项目,如果有未完成项目,清单将不会被标记为完成状态,直到所有的项目已被完成。

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