何以出错

这种倾向，一旦发现了人为差错，就停止寻找深层次的原因。我曾经回顾了一些事故，在一家公共事业电力公司，一些训练有素的工人在接触或接近要工作的高压线时触电了。所有的调查委员会都发现，工人有错，那些工人（那些幸存者）也没有抗议。但是当委员会在调查事件的复杂原因时，为什么一旦发现有人为差错，就停止了调查？他们为什么不继续调查什么导致了差错，什么情况下导致了差错，然后，为什么会发生这种情况？该委员会没有更进一步地找到深层次的、事故发生的根本原因。他们也没有考虑重新设计系统和程序，使灾难不再发生或很少发生。当人们犯了错，最好改进系统，这样会减少或消除相同类型的错误。如果不可能完全消除，就进行重新设计以减少不良影响。

我建议简单地改变事故处理流程，以防止大多数公共事业公司发生的大部分事故，做起来并不难，但调查委员会从来没有如此认为。问题是，听我的建议就意味着改变一种文化，即电力工人的态度——“我们是超人：我们可以解决任何问题，我们可以修复最复杂的停电故障。我们不会犯错误。”如果这些事故被认为是个人的错误，而不是程序或设备设计不良的表现，这样就不可能消除人为差错。公司高管很有礼貌地接收了我的报告，我甚至还得到感谢。几年后，我联系了这家公司的朋友，问他们有什么变化。“没有改变，”他说，“我们仍然有工人伤亡。”

一个严重的问题是，那些犯了错误的人，和经常将错误揽到自己身上的人，都倾向于认为差错确实应归咎于人，而非设计。当人们做了某些似乎不可原谅的事情时，事后倾向于责备自己。“我早就知道。”这是那些犯错的人一个常见的借口。但是，当有人说“我清楚地知道，这是我的错”，这不是有效地分析问题。因为这样做对问题的再次发生没有任何帮助。当许多人都有同样的问题，难道不应该探讨其他的原因吗？如果系统让你犯了错误，这就是糟糕的设计。如果系统诱导你犯下错误，那真是非常糟糕的设计。当我打火点着错误的炉灶，不是因为我缺乏知识，而是由于控制器和燃烧器之间差劲的对应关系。教会我正确的对应关系并不能阻止差错再次发生：必须重新设计新的炉灶。

除非人们承认存在问题，否则不能彻底解决问题。当我们一味责备用户，这就很难说服公司重新设计新的产品和系统来消除这些问题。毕竟，如果真是某个人犯了错，替换成别人就可以了。但很少是这样的情况，通常是系统、程序和社会压力导致问题出现，没有搞定所有因素之前，问题无法解决。

为什么人们会犯错？因为设计的重点关注于系统和设备的要求，而不是使用者的需求。大多数机器需要精确的指令和指导，强迫使用者完美地输入数字信息，但人类并不擅长高精确度的操作。众所周知，要求人们打字或写下一系列的数字或字母时，人们会频繁出错。那为什么还设计出要求精密输入的设备？当人们按错键时，可能导致可怕的结果。

人类是具有创造性、建设性和探索性的生物，尤其擅长创新，发明新的做事方式，发现新的机会。无聊的、重复的、精确的要求与上述特性背道而驰。我们对周围环境的变化非常警惕，观察新事物，思考并得到启示。这些是人的优点，但当人们不得不面对机器时，这些优点就成为缺陷。然后人们因为偶尔的差错，或偏离严格规定的程序而受到惩罚。

差错的主要原因之一是时间压力。特别在制造业、化工厂和医院等场所，时间往往至关重要。其实日常任务都有时间压力。加之环境因素，如恶劣的天气或拥堵的交通，就会增加不少时间压力。在商业企业，如果流程减缓，压力就会增大，因为这样会带来许多不便，造成重大的损失。在医院里，流程缓慢可能会降低病人护理的质量。

我们有很大的压力将工作向前推进，即使作为旁观者会认为这样赶很危险。在许多行业，如果操作者严格遵守所有程序，就永远也无法完成工作。所以我们挑战极限，加班加点，远远超过正常状态。在同一时间我们试图做太多事情。比如开车时只看速度，不顾安全。大部分时间我们可以搞定这些，甚至得到回报，由于自己的英勇行为而受到称赞。但当事情出了问题，我们失败了，那么同样的行为会受到责备和惩罚。

故意违规

差错并不是人类失败的唯一类型。有时候人们会有意冒险。如果得到积极的结果，他们往往得到奖励。如果是负面的结果，他们可能会受到惩罚。我们如何对这些可预知的明知故犯的行为进行分类呢？在有关错误的词典里，它们往往被忽视。而在事故记录里，它们是造成事故的一个重要组成部分。

在许多事故里，明知故犯扮演着重要的作用。它们被定义为人们故意违反程序和法规的案例。为什么会发生这样的事情？好，有时候我们每个人都可能故意违反法律、法规，甚至违背自己的最佳判断。比如开车时究竟要不要超速呢？下雪或下雨时是否开车太快？一边做着危险的行为，一边又思忖着这么做太鲁莽了。

在许多行业中，规则描述更多地以合规为目的，而不是解释工作要求。因而，如果工人遵守规则，就不可能完成任务。有时，你会不会用东西垫着打开自锁的门？会不会睡眼惺忪地开车？会不会带病与同