第一层：你究竟是男人还是女人

跨性是正常的生物学现象。跨性人在生理上与一般的男性和女性没有区别，但在心理上都是不正常的。从非理性、痛苦和不适应这三个判断不正常的标准来看，跨性人高居榜首。他们不理性地认为自己困在了异性的身体里；他们非常痛苦：抑郁、有自杀和自虐倾向，有人甚至要阉割自己的性器官。这些人不结婚，也没有后代。

从记事起，跨性人就认为自己的性别是错误的。命中注定他们一辈子都会如此。每种心理疗法都尝试过治疗跨性人，但几乎没有明显的效果。唯一的成功案例也只是进一步证实了这个问题有多棘手而已。

约翰出生于1952年，他总认为自己是女孩子。他是家中最小的男孩，站在像男孩子的姐姐面前，约翰显得越发软弱。他4岁的时候，开始化妆，打扮自己。

约翰很羡慕妈妈和姐姐，并讨厌自己是男性。后来约翰上学了，但他在学校的表现很差，孤立又寂寞，他用做饭和做家务来打发时间。青春期时，他开始服用雌性激素，他平生第一次感到内心平静，他为他的阴茎不能再勃起而开心。他在炸鸡店找到一份工作，开始为自己以后的变性手术攒钱。此时，他正式被精神科医生诊断为“跨性人”。

他给自己取名茱蒂，开始了女人的生活，并准备进行变性手术。由于服用雌性激素，他穿比基尼泳衣去海滩时，人们终于不再用异样的眼光看他了。但手术的日子到来时，茱蒂消失了。

几个月后，茱蒂重新回到了炸鸡店，但这回不是以茱蒂的名字出现的，而是以约翰的名字。当他去看精神病科医生时，他穿着三件套的西服，剪了短发，修了指甲，举止也很男性化。他热切地告诉医生自己所发生的事。

在去做手术的路上，他许诺去看望一位信仰基督教基本教义的医生。那个医生对约翰说，他可以成为一个女人，但是他真正的问题是被邪恶所诱惑。这个医生进行了三个小时的驱魔祈祷、劝解和作法。约翰昏死过去几次，但是当这一切结束之后，医生告诉约翰，他已从他身上驱走了22个恶魔。约翰平生第一次感觉自己不是女性。在接下来的两年半里，这个医生和他的教友都一直追踪他。在这期间，不论是心理上还是身体上，约翰都是男性。他在工作上表现良好，还升了职，准备跟一个女孩结婚。

变性

心理疗法几乎无法改变性别认同，唯一可做的便是改变身体外貌，使之与不可动摇的性别认同相符。这也是变性手术能够发展起来的原因。以前这类手术往往是报纸的头条，现在则变得很常见了。成千上万的人做过这样的手术。一旦病人说服医生自己无法改变性别认同后，这种漫长的、改变身体的过程就开始了。在常见的男变女病例中，这类人先尝试着过女性的生活，改名字、装扮和举止，使他们看起来更女性化。然后，开始进行激素治疗，乳房隆起，嗓音变细，脸上的胡须也消失了。经过这些过程后，才施行变性手术，把睾丸去掉，阴茎切除，但阴茎皮肤被保留下来造新的阴道，使他可以正常性交并达到高潮。

在女变男的过程中，要进行激素治疗和多次手术治疗（要切除乳房、卵巢，要重新造个阴茎），这需要花几年的时间。人造阴茎是无法自然勃起的，必须靠人工的方法来使其勃起，进行性交。

一项长期追踪变性手术患者的研究显示，虽然这些手术不理想，但数百名变性人还是愿意尝试一下。大部分人都比手术前更快乐，能很好地适应新的角色和新的人生，约会、性交、结婚。当然他们还会收养孩子，因为手术是不能改变内在器官的。如果手术不成功的话，他们会有严重的心理问题。

性别认同从哪里来

在整个疾病分类学中，跨性是一种最深层次的失常症，这个问题让人很头疼。我们不知道如何使身体与心理相符，因此我们只好通过改变身体来适应心理。这种失常症反映出性别认同是“性”最核心的一层，也很可能是人类最核心的人格。

为什么性别认同如此深刻？我认为绝大多数的性别认同，不管是正常的还是跨性的，都源于怀孕第二个月至第四个月中，不为人知的激素作用。

我先从胎儿如何成为男性或女性着手。胚胎有两种发展潜力，它有两种内在的性器官。胎儿总是先成为女性，但接下来就是很关键的一步：如果在此阶段没有胚胎睾丸所分泌出来的两种男性激素，胎儿的男性器官就会萎缩，女性器官就会发育，接着外生殖器就出现了。这些都是在怀孕的第一阶段，即怀孕头三个月内完成的。

我推测在这个时期一定发生了一些事情：男性激素对心理的发展产生了决定性的影响。它们引发了男性的性别认同（如果没有它的话，就是女性的性别认同），同时也支配着性器官的发育，但这是一个独立的过程。在这个理论中，性别认同是在胚胎阶段就存在的。但你无法去问一个胚胎：你像男的还是像女的，所以该理论无法得到检验。但是有四个惊人的自然实验（experiments of nature）都证明了我的理论——性别认同与性器官分离。

这个理论认为，某种尚未了解的干扰因素影响了性别认同阶段，但没有干扰到器官发展阶段。对于男变女的跨性人来说，男性化的心理阶段没有出现，但是另一个阶段——性器官的男性化却得到了正常发展，反之亦然。

错乱的心理和身体

另外有两种情况跟上述的跨性有